お申込フォーム

下記の項目にお答えいただき、お電話やオンラインでのご相談可能な日程を選択してお申込みをお願い致します。

男女とも独身で誠実に結婚相手を探している方 / 男性は定職に就かれている方
※本契約は当社で説明をお聞きの上、お決めください

性別
生年月日

年  月 

最終学歴
ご職業
年収 万円
経験のある婚活(複数可)
お申込日から3日以降の、水~日曜の営業日でご選択ください
第1希望日
第2希望日
お名前
メール
携帯電話 - -

【その他ご質問等】(連絡欄)